TRANSMISSION MATERNO-INFANTILE (TME) DU VHB ET PROTECTION DE LA TRANSMISSION MATERNO-INFANTILE (PTME)

INTRODUCTION

  • L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) problème de santé publique à l’échèle nationale et mondiale
  • La gravité de l’hépatite B est liée au risque de passage à la chronicité et d’exposer les malades à la cirrhose et au cancer du foie
  • La TME du VHB est la principale cause de portage chronique de l’AgHBs
  • La PTME repose principalement sur la sérovaccination du nouveau-né
  • Le dépistage prénatal de l’AgHBs est obligatoire au sixième mois de la grossesse chez toutes les femmes enceintes
  • Peu de données nationales sont disponibles quant à la séroprévalence de l’infection par le VHB chez la femme enceinte

EPIDEMIOLOGIE/PREVALENCE

  • Zones d’endémicité OMS: 3;
  • zone de basse endémie: prévalence < 2 %;
  • zone de moyenne endémie: prévalence entre 2-8 %;
  • zone de haute endémie: prévalence > 8 %.

Cameroun :

  • Prévalence générale: 11.2% [IC95 % 9,7 %-12,8 %] (Bigna JJ, et al. BMJ Open 2017)
  • Prévalence AgHBe(-): 92.1% [IC95 % 88,4 – 94,7] (Ankouane F, et al. Open J epidemiol 2015)
  • Profil AgHBe(+) de la femme enceinte (FE): 15-18 %
  • Prévalence AgHBs 18,2 % FE au Nord Cameroun
  • Prévalence estimée au Cameroun AgHBs: 20,4-25,3 % FE
  • sexe:   Femmes: 8.5%  [IC95 % 5,2%-12,6%]

 Hommes: 11.6% [IC95 % 10,1 – 13,1%]                                                                                                                

  • Milieu rural: 13.3%  [IC95 % 10,6%-16,2%]
  • Milieu urbain: 9.0%  [IC95 % 7,3%-10,7%]
  • Donneurs de sang:  10.5% IC95 % 8,7%-12,4%]
  • Contamination dès le jeune âge
  • 80 à 90% des nourrissons infectés au cours de la première année de vie seront atteints d’une infection chronique;
  • 30 à 50% des enfants infectés avant l‘âge de 6 ans seront atteints d’une infection chronique.

Distribution géographique de la séroprévalence du VHB au Cameroun, par Région

Régions Nbre d’études Nbre de participants Personnes  infectées Prévalence  % [IC]
Centre 10 60372 8258 9,1 [7,1-11,3]
Est 1 364 37 10,2 [7,5-13,7]
Extrême-Nord 3 15859 2834 15,8 [13,1-18,6]
Littoral 6 9085 628 6,7 [4,0-10,1]
Nord 1 1276 259 20,3 [18,2-22,6]
Nord-Ouest 2 561 39 6,9 [5,0-9,2]
Sud 1 101 19 18,8 [12,4-27,5]
Sud-Ouest 5 7534 502 8,0 [5,5-10,8]
Ouest 1 982 41 4,2 [3,1-5,6]

EPIDEMIOLOGIE/TRANSMISSION

En grande partie au cours de la petite enfance +++

Transmission périnatale +++ TME

TME+++

  • femme enceinte (FE) sur 4 n’a pas accès à la CPN
  • Seulement 59,2 % FE accouchent sous contrôle des agents de santé
  • Taux de dépistage de l’AgHBs 79,2 % FE

RISQUE DE TME

  • Le risque de TME est estimé à 90-100% si l’antigène HBe (AgHBe) est détecté dans le sérum maternel
  • Le risque de TME est estimé à 10-20 % si AgHBe négatif
  • Statut de la mère inconnue au cours de la grossesse
  • Accouchements à domicile
  • La présence d’une charge virale élevée chez la mère
  • Ce risque de transmission atteint 28 à 50% pour une charge virale > 2 x 108UI
  • La présence de l’AgHBs ou du DNA viral dans le sang du cordon
  • La présence d’une durée de travail élevée
  • La présence d’une charge virale élevée chez la mère
  • Ce risque de transmission atteint 28 à 50% pour une charge virale > 2 x 108UI
  • La présence de l’AgHBs ou du DNA viral dans le sang du cordon

PTME

Piliers majeurs e la PTME:

  • vaccination de la femme en âge de procréer
  • Traitement des mères AgHBs (+) avec virémie élevée par analogues au 3ème trimestre de grossesse
  • Sérovaccination

Vaccination de la femme en âge de procréer:

  • Seulement 2,4 % des femmes sont vaccinées contre VHB

Traitement des mères AgHBs (+) avec virémie élevée(1)

  • Analogue + sérovaccination probablement efficace en fin de
    grossesse si charge virale > 7 – 8 log UI/ml
  • Efficacité < 100 %

Questions :

  • Choix de la molécule (innocuité / efficacité)
  • Période de traitement : dernier trimestre et 4 semaines post-partum ?
  • Faut-il arrêter le traitement par analogue après l’accouchement ?
  • Coût ?

Traitement des mères AgHBs + avec virémie élevée (2)

  • Ténofovir (TDF) pendant 1°trimestre : risque malformatif x 2,0 exclu
  • Lamivudine (LAM) pendant 1°trimestre : risque malformatif x 1,5 exclu

Sérovaccination des nouveau-nés

  • A qui la faire ?
    • Tout enfant né de mère AgHBs +
  • Quel schéma ?
    • Ig anti-HBs (100 UI) à J0
    • Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6
  • Comment?
    • Immunoglobulines anti-HBs : IM à face antéro externe d’une cuisse
    • Vaccin anti-HBV : IM stricte à face antéro externe de l’autre cuisse
  • Quelle efficacité ?
    • La sérovaccination dans les premières heures de vie vise à prendre de vitesse le contage qui a déjà eu lieu à la fin de la vie intra-utérine et pendant l’accouchement
    • < 100 %
    • 10-15 % des nouveau-nés de mère positive pour l’AgHBs et l’AgHBe sont infectés
    • Vérification Ac anti-HBs chez l’enfant (> 10 mUI/ml)

Pourquoi des échecs de la sérovaccination ?

  1. Mauvaise observance de la sérovaccination (retard, vaccination incomplète)
  2. Virus B mutant dans le domaine HBs
  3. Charge virale élevée chez la mère avec risque de contamination intra-utérine
  4. Autres

PTME au Cameroun

  • Absence de vaccination à la naissance mais 6ème semaine de vie dans le PEV 2005;
  • Couverture vaccinale sur 3 doses 80-89%;
  • Pas d’évaluation  de l’efficacité et de l’impact du PEV depuis l’introduction du vaccin contre VHB en 2005;
  • Pas de politique de la PTME VHB;
  • Vaccin à la naissance des NNE de mères AgHBs+: 84,1 %;
  • Absence d’évaluation de l’impact de la sérovaccination.

Évaluation de l’efficacité de la sérovaccination

  • Étude transversale descriptive
  • Nombre d’enfants de mères AgHBs +: 63
  • Connaissance statut AgHBs de la mère: 34,9 %, VHD: 28,6 %
  • Connaissance de la virémie: 19,0 %
  • Césariennes: 11,1 %
  • Traitement pendant la grossesse: 00,0 %
  • Sérovaccination à J0: 76,2 % 
  • Total de doses reçues 4: 87,3 % et 5: 12,7 %
  • Aucun enfant AgHBs +
  • Réponse vaccinale: AcHBs < 10 UI/mL: 6,3 %

10-100 UI/mL: 19,1 %

100-1000 UI/mL: 41,3 %

> 1000 UI/mL: 33,3 %

Évaluation de l’efficacité et de l’impact de la vaccination (PEV) à 6 semaines de vie:

  • Étude transversale descriptive
  • Nombre d’enfants : 83
  • Efficacité: non-répondeurs AcHBs < 10UI/mL: 57,8 %
  • Impact: AgHBs (+) 1,2 % (vs 19,0 %); AcHBc 16,9 % 
  • Le PEV a une efficacité faible, et un impact satisfaisant

TME/ cas particuliers

Allaitement:

  • AgHBs détecté dans le lait maternel
  • Pas de différence pour le taux de TME du VHB entre allaitement maternel et allaitement artificiel
  • Allaitement maternel non contre-indiqué par les recommandations et les consensus
  • Allaitement maternel déconseillé si traitement antiviral chez la mère

CONCLUSION

  • Les mères porteuses chroniques du VHB constituent un véritable réservoir de la PTME
  • La vaccination de la femme en âge de procréer est l’un des piliers majeurs de la prévention
  • Intérêt du dépistage au cours de la grossesse, qui doit se focaliser sur la sensibilisation à la vaccination de femmes séronégatives
  • La PTME repose principalement sur la sérovaccination du nouveau-né

PAR:

Pr Ankouane Andoulo Firmin, Maître de Conférences Agrégé

Hépato-Gastro-Entérologie

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